劉志龍 論茯苓甘草湯

 茯苓甘草湯
【組成】茯苓二兩    桂枝二兩，去皮   甘草一兩    生姜三兩，切
【功用】溫中化飲，通陽(yáng)利水
【主治】心下停飲，心悸，汗出不渴，小便不利；咳而遺溺；奔豚。傷寒汗出不渴者；傷寒厥而心下悸者。傷寒發(fā)汗后，腹下氣滿，小便不利。膀胱腑發(fā)咳，咳而遺溺。欲作奔豚。

【茯苓甘草湯方解】此厥明傷寒發(fā)散內(nèi)邪之汗劑，凡傷寒厥而心下悸者，宜先治水，后治其厥，不爾，水漬入胃，必作利也。此方本欲利水，反取表藥為里癥用，故雖重用姜、桂，而以里藥名方耳。厥明傷寒，先熱者后必厥，先熱時(shí)必消渴。今厥而心下悸，是下利之源，斯時(shí)不熱不渴可知矣。因消渴時(shí)飲水多，心下之水氣不能入心為汗，蓄而不消，故四肢逆冷而心下悸也。肺為水母，肺氣不化，則水氣不行。茯苓為化氣之品，故能清水之源；桂枝、生姜，則從辛入肺，使水氣通于肺，以行營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)，則外走肌表而為汗矣；佐甘草以緩之，汗出周身，而厥自止，水精四布，而悸自安。以之治水者，即所以治厥也。傷寒心悸無(wú)汗而不渴者，津液未虧，故也用此方大發(fā)其汗。用姜、桂與茯苓等分，而不用芍藥、大棗，是大發(fā)其汗。佐甘草者，一以協(xié)辛發(fā)汗，且恐水漬入胃也。

【方證要點(diǎn)】
1、胃虛水停證：以胃脘部悸動(dòng)不安或者振水音，惡心噯氣為辨證要點(diǎn)。主要癥狀為腹部柔軟而胸脅脹滿，或胃腸間水聲轆轆，嘔吐痰涎，量多色白清稀而不渴，小便不利，或浮腫傾向，或心悸；舌質(zhì)淡或舌體胖大，舌苔白滑，脈沉緊或沉滑，或脈弦，或兼浮。
2、常用于癇癥、神經(jīng)性心臟病、淺表性胃炎、糜爛性胃炎、幽門螺旋桿菌感染、消化道潰瘍、冠心病、胸悶、心痛等屬于心陽(yáng)不足，胃虛水停者。

【茯苓甘草湯與苓桂術(shù)甘湯】茯苓甘草湯和苓桂術(shù)甘湯只相差一味藥物，就是生姜和白術(shù)的不同，茯苓甘草湯中用生姜，生姜性溫?zé)�，主入胃�?jīng)，有和胃、暖胃、開(kāi)胃、解表的效果，古人把它稱為“止嘔之圣藥”，通過(guò)自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲；而茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個(gè)方子治水停在胃。正是因?yàn)槿绱�，才被用于胃虛水停。而苓桂術(shù)甘湯中的白術(shù)入脾，白術(shù)有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停。

【茯苓甘草湯與五苓散】茯苓甘草湯證是汗后胃陽(yáng)被傷致水停中焦，口不渴而小便自利，茯苓甘草湯中的茯苓淡滲，桂枝溫陽(yáng)，生姜溫胃，甘草和中，四藥配伍，溫胃散水之功最佳；而五苓散證是汗出后太陽(yáng)之氣被傷，膀胱氣化不行，水蓄下焦，津液不能輸布上承，故必見(jiàn)口渴、小便不利。傷寒條文“傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之�！彼钥诳逝c否是辨五苓散證和茯苓甘草湯證的使用鑒別要點(diǎn)。但口渴這一癥狀僅為鑒別要點(diǎn)之一，茯苓甘草湯證尚兼見(jiàn)小便自利、心悸、厥逆、推按上腹部可聽(tīng)到振水音等。

【原文】
傷寒汗出而渴者，五苓散主之。不渴者，茯苓甘草湯主之。（73）
傷寒厥而心下悸者，宜先治水，當(dāng)服茯苓甘草湯，卻治其厥；不爾，水漬入胃，必作利也。（356）

劉渡舟醫(yī)案
閻某，男，26歲�；夹南轮粍�(dòng)悸不安，腹診有振水音與上腹悸動(dòng)。三五日必發(fā)作一次腹瀉，瀉下如水，清冷無(wú)臭味，瀉后心下之悸動(dòng)減輕。問(wèn)其飲食、小便，尚可。舌苔白滑少津，脈象弦。辨為胃中停飲不化，與氣相搏的水悸病證。若胃中水飲順流而下趨于腸道，則作腹瀉，瀉后胃飲稍減，故心下悸動(dòng)隨之減輕。然去而旋生，轉(zhuǎn)日又見(jiàn)悸動(dòng)。當(dāng)溫中化飲為治，疏方：
茯苓24g，生姜24g，桂枝10g，炙甘草6g。
藥服3劑，小便增多，而心下之悸明顯減少。再進(jìn)3劑，諸癥得安，自此之后，末再?gòu)?fù)發(fā)。

陳明醫(yī)案
一個(gè)50多歲的女性患者，有淺表性胃炎幾年了，還伴有幽門螺旋桿菌感染，她一喝水或稀粥就胃脹，而且脹得非常嚴(yán)重，叩一叩肚皮就像敲鼓一樣，晚上影響睡眠，所以她再渴也盡量忍住不喝水，喜歡吃一些干燥的食物，如燒餅、油條等。
她來(lái)就診時(shí)開(kāi)始不說(shuō)話，只是搖晃身子，讓我聽(tīng)她胃里的水聲，果然有“咣當(dāng)咣當(dāng)”的聲音。伸出舌頭一看，舌面上盡是水，她告訴我有時(shí)不自覺(jué)地流出口水。
我就開(kāi)了茯苓甘草湯，重用生姜到24克，并加藿香、佩蘭等芳香化濕的藥物。服用一周，她胃中的振水音就基本消失，也敢喝上一碗粥了，一個(gè)月后，癥狀全部消除，飲水、吃飯均正常，檢查幽門螺旋桿菌也為陰性。

陳明教授論：《傷寒論》指出，水停在胃的特征是“心下悸”。心下是指胃；悸，就是悸動(dòng)不安。心下悸就是胃里悸動(dòng)不安，有嘈雜的感覺(jué)，甚至胃里會(huì)聽(tīng)到振水音。當(dāng)然，水飲為病，舌苔多是白滑的，舌面有好多水。臨床上見(jiàn)到，屬于水飲型的胃�。ㄋ追Q“水胃”，病人自覺(jué)胃中有水）還真不少，淺表性胃炎、糜爛性胃炎、幽門螺旋桿菌感染，甚至消化道潰瘍，都會(huì)有這種表現(xiàn)。
 
茯苓甘草湯是治胃虛水停的有效方劑，凡是水飲停胃的各種胃病，均有良效。
 茯苓甘草湯由茯苓、桂枝、生姜、甘草四味組成，和苓桂術(shù)甘湯只相差一味藥物，就是生姜和白術(shù)的不同，正是因?yàn)槿绱耍疟挥糜谄⑻撍�、胃虛水停的不同�?br/>方中白術(shù)入脾，有健脾燥濕的功能，所以苓桂術(shù)甘湯治脾虛水停；生姜，就是我們廚房里使用的調(diào)味品，性溫?zé)�，主入胃�?jīng)，有和胃、暖胃、開(kāi)胃、解表的效果，古人把它稱為“止嘔之圣藥”，通過(guò)自身的溫?zé)岚l(fā)散效應(yīng)，可以很好地溫化、發(fā)散胃中的水飲。茯苓甘草湯里用量最大的就是生姜，所以這個(gè)方子治水停在胃。

1、苓桂術(shù)甘湯、苓桂棗甘湯、茯苓甘草湯怎么區(qū)別應(yīng)用？

2、茯苓甘草湯、生姜瀉心湯都有胃中停飲，又如何區(qū)別應(yīng)用？